Formulaire d'inscription "Rando 200km 2010"
Remplir ce bulletin à l'aide du clavier, l'imprimer, le signer et le renvoyer avec le réglement à l'ordre du
"Guidon Bellachon"
Pour la réservation des repas et l'organisation avant le
(Jeudi 22/04/2010) / Impératif.
à l'adresse suivante:
GUIDON BELLACHON 7 rue du Lieutenant Lacoste 87300 Peyrat de Bellac.
*
Renseignements Inscriptions: tel: 06.61.89.13.61
*
Nom
Prénom
Date de naissance
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Sexe
Masculin
Féminin
*
Adresse
*
Code Postal
Ville
Téléphone
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E-mail
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Licencié
Oui
Non
Fédération
UFOLEP
FFC
FFCT
FFGT
AUTRES
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Club
Pour les licenciés, fournir une photocopie de la licence
Pour les non licenciés, fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique du CYCLOTOURISME datant de moins de 3 mois
Aucune inscription ne sera prise en compte sans que l'une de ces conditions ne soit remplie.
Frais d'engagement:
licenciés (UFOLEP)
6€ + repas 13€ =19€
Non licencié et autres fédérations 8€ + repas 13€ = 21€
*Attention pas d'inscription sur place le dimanche matin
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et l'accepte sans restriction.
Date :
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